FISIOPATOLOGIA DA FIBROMIALGIA

 

   Embora a causa da fibromialgia seja desconhecida, ela  é descrita como uma desordem no processamento central da dor.

   Os avanços nas pesquisas mostram que a SFM está associada a anormalidades bioquímicas, metabólicas e imunológicas envolvendo os Sistemas Nervoso Central, Neuroendócrino e Músculo-esquelético.

   As alterações afetam diversas áreas do organismo:

Sistema Neuroendócrino

 

Sistema Músculo-esquelético

 

Sistema Nervoso Autônomo

 

Psicológico e Comportamental

 

Sistema Imunológico

 

Predisposição Genética

 

ALTERAÇÕES NO SISTEMA NEUROENDÓCRINO

 

REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE NEUROTRANSMISSORES

 

Neurotransmissores são pequenos pedaços de proteína que carregam informações específicas. Normalmente, eles ficam armazenados dentro da célula neural e são liberados quando há um estímulo nervoso. Em níveis anormais, como ocorre em pacientes de fibromialgia, afetam diversos mecanismos cerebrais:

 

   Mecanismos da Dor, da Depressão e do Sono

Serotonina: É o neurotransmissor responsável pela sensação de bem-estar. Ajuda a estimular o sono, a controlar a dor, tem profundo efeito no humor, na ansiedade, no apetite, no desejo sexual, na memória, no ritmo circadiano, nas funções neuroendócrinas, na temperatura corporal, na atividade motora, nas funções cognitivas, além de ser um potente vaso-constritor. Em baixas taxas causa insônia, enxaqueca, irritabilidade, esquecimento, síndrome do cólon irritável e “desejos por açucar".

Triptofano: É o aminoácido precursor da Serotonina. Também participa da síntese da Melatonina e provoca a liberação do Hormônio do Crescimento. Atua no metabolismo muscular exercendo um efeito anabólico e por isso o seu uso sintetizado foi proibido. A Vitamina B6 e o Ácido Fólico favorecem sua ação. A forma natural de aumentar os níveis de Serotonina é por meio de exercícios físicos e ingestão carboidratos e de alimentos fontes de Triptofano como carnes magras, peixes, leite e derivados, ovos, nozes e leguminosas.

GABA (Ácido Gama-Aminobutírico): É o neurotransmissor encontrado em maior quantidade no cérebro, está envolvido com os processos de ansiedade. Tem efeito ansiolítico e é importante para o relaxamento e o sono, sem ele a mente fica super-estimulada e pode ser levada ao esgotamento ou a convulsões generalizadas. A pessoa com níveis insuficientes de GABA sente muita tensão e ansiedade.

 

   Mecanismos do Estresse

Noradrenalina: É o neurotransmissor fundamental na reação ao estresse ao estimular o cérebro a ficar em estado de alerta. É também a substância química que nos permite lembrar dos acontecimentos excitantes ou estressantes, ajuda a controlar o sono, a equilibrar o impulso sexual, a permanecer de bom-humor e proporciona energia e disposição. Outra função é manter a tonicidade muscular dos vasos sanguíneos, controlando a pressão arterial. Em baixos níveis nos tornamos incapazes de diferenciar o que é importante do secundário e reduz a excitação sexual, dentre outras.

Tirosina: É um aminoácido usado na produção de Noradrenalina. Encontrado em carnes, peixes, leite e derivados, grãos que contenham muita proteína como a soja, legumes, Vitamina C e Complexo B.

Ácido Homovanílico e Dopamina: O Ácido Homovanílico é o principal derivado da Dopamina que é um precursor da Noradrenalina. A Dopamina estimula o sistema imunológico e o Hormônio do Crescimento.

Cortisol: É o principal hormônio regulador do sistema imunológico e é liberado devido a situações de estresse mental ou físico, aumentando a pressão arterial e o açúcar do sangue. O Cortisol é sintetisado à partir da Progesterona e seu nível no sangue varia durante o dia, em função do ciclo circadiano.

 

   Mecanismos do Sono

Hormônio do Crescimento: produzido e liberado no organismo durante o sono Delta (Fases 3 e 4 do sono) e rapidamente convertido, no fígado, para o seu metabólito principal, o IGF-1, também conhecido como Somatomedina-C, que de fato promove a maior parte dos efeitos creditados ao Hormônio do Crescimento, como a regeneração de tecidos. Com o envelhecimento, ocorre o declínio na produção do Hormônio do Crescimento o que está diretamente associados ao aparecimento de rugas, cabelos grisalhos, diminuição nos níveis de energia, declínio da função sexual, aumento na gordura corporal, doenças cardiovasculares, osteoporose, etc.

Somatomedina-C ou IGF-1: Peptídeo metabólito do Hormônio do Crescimento, que apresenta ação anabolizante sobre o tecido muscular e promove o crescimento de ossos e músculos. Em níveis baixos provocam falta da energia, fraqueza muscular e intolerância ao frio. Seu uso de forma sintetizada é controverso.

 

PERCEPÇÃO ANORMAL DA DOR

 

   Mecanismo de Processamento da Dor: Receptores de sinais de dor, ou nociceptivos, estão presentes na pele e nos músculos e enviam seus impulsos nervosos à medula espinhal, que os remete através de fibras nervosas ao Sistema Nervoso Central. Este, os interpreta como estímulo doloroso e gera, como resposta, um estímulo automático, ou autônomo, de contração muscular. Alterações nos mecanismos de percepção da dor podem ocorrer frente a um estímulo doloroso crônico, processo inflamatório, infeccioso ou estressante, mediante a participação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos ou distúrbios do sono. Estão envolvidos neste processo a redução dos níveis de neurotransmissores, como vimos acima, o aumento dos níveis de Substância P e do Fator de Crescimento Neural.

Substância P: É um neurotransmissor nociceptivo responsável, entre outras coisas, pela modulação e sensação de dor, e é liberado em resposta a estímulos dolorosos mecânicos. Níveis elevados da Substância P aumentam a sensibilidade dos nervos à dor ou ainda aumentam a consciência da dor, fazendo com que estímulos normais resultem em percepção exagerada de dor. A liberação aumentada da Substância P é influenciada pelos baixos níveis de Serotonina e pelo sono não reparador e em pacientes fibromiálgicos os níveis de Substância P é 3 vezes maior que em indivíduos normais. As endorfinas bloqueiam a liberação da Substância P, motivo pelo qual os exercícios físicos são importantes para a redução da sensação dolorosa.

Fator de Crescimento Neural: É uma proteína responsável por estimular o desenvolvimento e garantir a sobrevivências das células neurais dos sistemas nervosos central e periférico. O Fator de Crescimento Neural, assim como a Substância P, está envolvido no processamento da dor. Segundo alguns estudos recentes em pacientes com fibromialgia é 4 vezes maior que em pessoas saudáveis. Exercícios físicos constantes podem aumentar a produção do Fator de Crescimento Neural e ajudar a manter o cérebro com vitalidade.

 

DISTÚRBIOS DO SONO

 

Muitos neurotransmissores, hormônios, anticorpos, e outras moléculas são sintetizadas durante o sono, como o Hormônio do Crescimento (GH) que é secretado principalmente no estágio 4 do sono não REM. Entretanto, quando o sono é interrompido, várias anormalidades bioquímicas podem ocorrer.

 

   Fisilogia do Sono: Para  compreender a arquitetura anormal do sono, é essencial conhecer a fisiologia do sono normal, que está dividido em 2 partes: Sono Não REM e Sono REM, que se alternam em ciclos durante toda a noite, sempre começando com o Não REM. Cada ciclo completo dura cerca de 90 minutos.

Sono Não REM: A síntese de muitas substância como anticorpos, hormônio do crescimento, etc, ocorrem durante o Sono Não REM, que é subdividido em 4 fases:

Fase 1- É a transição entre o estado de vigília e o sono e quando a Melatonina é liberada, induzindo-o. O organismo apresenta redução do tônus muscular.

Fase 2 - É a fase do sono leve que reflete a redução do grau de atividade dos neurônios, a diminuição dos ritmos cardíaco e respiratório, o relaxamento dos músculos e a redução da temperatura corporal.

Fase 3 - Marca o início do sono profundo e o processo da recuperação física. O metabolismo cerebral torna-se mais lento e o tônus muscular diminui progressivamente. 

Fase 4 - Estágio de sono profundo, com predominância de ondas cerebrais lentas (ondas delta), onde ocorre o pico de liberação do Hormônio de Crescimento. Nessa fase o Cortisol começa a ser liberado até atingir seu pico, no início da manhã.

 

Sono REM: No sono REM, o corpo apresenta a profundo relaxamento muscular, oscilações oculares (Movimentos Rápidos dos Olhos ou REM em inglês), e uma grande atividade cerebral.  É a fase dos sonhos e onde ocorre a consolidação da memória. A privação desse estágio, provoca cefaléia e reduz a capacidade de concentração.

   Sono Alfa-Delta: Esta anormalidade ocorre durante a Fase 4 do Sono Não REM e é caracterizada pela intromissão de ondas Alfa que acompanham o sono superficial das Fases 1 e 2,  fazendo com que o paciente desperte ou retorne a um nível de sono mais leve. A maioria da intromissão de ondas Alfa na Fase 4, ocorre nos primeiros ciclos do sono, diminuindo durante toda a noite, até chegar a níveis considerados normais pela manhã. Por isso os pacientes freqüentemente relatam que seu "melhor" sono é de manhã, imediatamente antes de de se levantar. Essa disfunção está ligada aos distúrbios metabólicos como os níveis anormais de Serotonina, Substância P, Hormônio do Crescimento, Cortisol  e Interleucina-1. Nesse contexto, a Serotonina, a Substância P e a Interleucina-1 atuam na indução do sono, enquanto que o Cortisol favorece a vigília.

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ALTERAÇÕES NO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

 

Pesquisas apontam algumas anormalidades nos músculos de pacientes com fibromialgia como segue:

 

   Anormalidades Bioquímicas: Pacientes com fibromialgia apresentam baixas concentrações de Trifosfato de Adenosina (ATP), Difosfato de Adenosina (ADP) e Fosfato de Creatinina que regulam o fluxo de cálcio responsável pela habilidade de contração e relaxamento muscular. Se os níveis do ATP forem baixos, o cálcio não será introduzido na célula e o músculo permanecerá contraído.

   Anormalidades Estruturais e do Fluxo Sanguíneo: Alguns pesquisadores observaram minúsculos vasos sangüíneos nos músculos dos pacientes com fibromialgia, que poderiam reduzir o fluxo de sangue rico em oxigênio nestes tecidos, causando fadiga e falta de tônus.

   Anormalidades Funcionais: Micro-traumas musculares causados por hipóxia ou isquemia, a dor e o estresse da SFM, poderiam danificar a função muscular.

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ALTERAÇÕES NO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

 

   O Sistema Nervoso Autônomo é formado por uma cadeia de gânglios localizada na coluna vertebral e interligados através de nervos. É responsável por controlar as funções automáticas do corpo como batimentos cardíacos, pressão arterial, pulso, respiração, movimentos peristálticos, temperatura corporal, equilíbrio, além de assegurar o funcionamento normal de todos os nossos órgãos internos.

   O Sistema Nervoso Autônomo se divide em Simpático e Parassimpático que possuem funções antagônicas, isto é, um corrige os excessos do outro. A ativação Simpática prepara o organismo para a luta em resposta ao estresse; no contraste, a atividade parassimpática favorece as funções digestivas e o sono.

   Pessoas que possuem maior sensibilidade à dor, apresentam um aumento dos estímulos do Sistema Nervoso Simpático e redução dos estímulos do Sistema Nervoso Parassimpático. Segundo alguns pesquisadores isso explicaria coerentemente os distúrbios do sono, extremidades frias, bocas e olhos secos, cólon irritável, desconforto urinário, ansiedade, fatiga, pressão baixa, rigidez matinal, entre outros sintomas presentes na fibromialgia.

   A hiperatividade induz a secreção excessiva de noradrenalina, que sensibiliza os receptores da dor e induzem à dor difusa. Assim, as características da Fibromialgia poderiam ser explicadas pelo mecanismo conhecido como: a dor "simpaticamente" mantida.

   Ciclo Circadiano: É o ciclo biológico, segundo o qual o corpo reconhece os eventos que se repetem a cada 24 horas. Não se sabe exatamente como o cérebro "controla o tempo", mas que influências externas como a luz do dia, o sono e horário das refeições sustentam os ritmos circadianos.

Quase todas as área do organismo são afetadas pelo ciclo circadiano como  sono e vigília, temperatura corporal, produção de hormônios, sistema cardiovascular, tolerância à dor, etc. 

Como os pacientes de fibromialgia apresentam uma hiperativividade simpática durante todo o dia, os ciclos normais de dia e noite, ou Ciclo Circadiano, sofre alteração e isto pode explicar os problemas para dormir que apresentam.

Com relação aos hormônios, o cortisol é liberado mais intensamente entre 6 e 8 horas da manhã e diminui gradualmente durante todo o dia, então se o horário de dormir for alterado, o pico do ciclo do cortisol também muda. Da mesma forma, o Hormônio do Crescimento é afetado pelo ciclo circadiano anormal.

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PSICOLÓGICO  E COMPORTAMENTAL

 

    Os estudos quanto à avaliação psiquiátrica e psicológica dos pacientes fibromiálgicos são controversos, mas muitos dados mostram  que as seqüelas emocionais são resultantes do processo crônico de dor. 

   Segundo a maioria dos estudiosos, a fibromialgia não é um distúrbio psicossomático, a ansiedade e a depressão quando presentes, são o resultado ou uma das muitas formas de manifestação da síndrome.

   O modelo Cognitivo comportamental da fibromialgia oferece meios de compreender a heterogeneidade da doença, que variam de individuo para indivíduo e podem incluir fatores como:

Fatores Comportamentais: tais como o comportamento do doente frente os desafios de adaptação.

Fatores Cognitivos: tais como o sentimento de vítima ou de perda de controle.

Fatores Sociais: tais como as dificuldades de inclusão social, frente a problemas emergentes como perda de trabalho, problemas financeiros e distanciamento dos amigos.

Eventos adversos da infância: Estudos apontam que os vários paciente com fibromialgia relatam a incidência de severos eventos adversos da infância como abuso emocional ou físico.

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ALTERAÇÕES NO SISTEMA IMUNOLÓGICO

 

   A fibromialgia não é uma doença auto-imune apesar de apresentar alguns sintomas semelhantes ao de várias doenças reumáticas auto-imunes como a Artrite Reumatóide e o Lúpus.

   Atividade aumentada do sistema imune foram encontradas em paciente com fibromialgia porém, essas mesmas alterações podem ser encontradas em indivíduos normais com privação de sono.

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PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

 

   A evidência sugere a existência de uma predisposição genética para a fibromialgia. Alguns estudos apontam que a predisposição genética se manifesta quando a pessoa alcança uma idade crítica ou quando são submetidas a um impulso externo como trauma ou doença.

 

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