FIBROMIALGIA & PLANOS DE SAÚDE

 

  Ao assinar um contrato com a operadora de plano de saúde, o consumidor irá aderir uma ou mais entre as três modalidades dos planos: ambulatorial, hospitalar ou referência.

  O plano de saúde na modalidade ambulatorial é o mais simples, porém, necessário para consultas e procedimentos menos complexos. O segmento não cobre internações. A modalidade hospitalar garante a cobertura de procedimentos mais complexos, como a internação por tempo indeterminado. A modalidade referência, o mais completo, cobre todas as coberturas dos planos ambulatorial e hospitalar.

Todos os planos, independente da modalidade, devem cobrir a totalidade das doenças catalogadas na Classificação Internacional de Doenças, em sua décima edição (CID 10), mas, para ter direito à cobertura do tratamento da doença, o procedimento deve constar no rol de procedimentos médicos editado pela ANS (Agência Nacional da Saúde). A lista de todos os tratamentos que DEVEM ser cobertos pelos planos está prevista na resolução normativa número 82 de 29.09.04.Resta-nos, então, saber se o tratamento da fibromialgia se enquadra dentre aqueles de utilização obrigatória pelos planos de saúde.

Como é de conhecimento de todos os portadores da síndrome, não há um tratamento X ou Y, mas sim procedimentos que melhoram a qualidade de vida. Dentre eles podemos citar a acupuntura, a fisioterapia e o acompanhamento psicológico ou psiquiátrico:

Consultas em horários normais ou pré-estabelecidos: estão dentre os procedimentos que mais se aproximam do tratamento da fibromialgia e para garantir seu atendimento, basta ter o plano na modalidade ambulatorial. O plano não deve barrar a consulta do paciente de fibromialgia com o médico especialista, quantas vezes forem necessárias.

 Psicoterapia Breve de Crise: O plano deve cobrir o tratamento de transtornos psiquiátricos. A cobertura, porém, obedece ao limite de 12 (doze) sessões anuais e o paciente deve ser adepto do plano ambulatorial. O tratamento com psicólogo é mera liberalidade dos planos de saúde.

Acupuntura:O tratamento de acupuntura deve ser, obrigatoriamente, coberto pelos planos de saúde ilimitadamente e basta, igualmente, a modalidade ambulatorial para ter direito ao procedimento. O consumidor portador de fibromialgia deve solicitar a acupuntura e, se houver negativa, o paciente deve pleitear judicialmente o direito ao tratamento.

Fisioterapia: O termo Fisioterapia cede lugar ao termo Fisiatria no catálogo de procedimentos de cobertura obrigatória. Portanto, o restabelecimento de funções incapacitadas em razão da síndrome, deverá ser coberto pelo plano, obrigatoriamente.

  Medicamentos:Os planos de saúde só têm a obrigação de fornecer medicamentos durante a internação hospitalar. Um remédio receitado pelo médico não é suficiente para obrigar seu fornecimento. Poderá, entretanto, haver fornecimento do medicamento se assim estiver disposto em contrato.

O contrato de plano de saúde - O consumidor, parte mais fraca da relação, desconhece o que pode ou o que não pode, o que tem e o que não tem direito. Desde o oferecimento do plano até o momento da assinatura do contrato, a operadora não costuma dizer o que o consumidor não terá direito. Aí está o erro! Para poder negar atendimento a um procedimento médico, a proibição deve ser expressa e clara no contrato. A letra da cláusula que limita o consumidor deve ser clara e destacada das demais.

Desta forma, se o contrato não proibir certo tratamento, subentende-se que é permitido. Assim tem entendido nossos tribunais ao permitirem tratamentos que os planos de saúde se negam a fornecer.

 

Dr.Vinícius de Abreu é advogado em São Paulo. Cuida dos direitos do consumidor de planos de saúde e de instituições financeiras.

 

Filho de uma portadora de fibromialgia, dedica-se ao estudo da síndrome e auxiliou no Grupo de Apoio aos fibromiálgicos de São Paulo.

 

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